Conditions générales

Conditions générales de vente applicables sur le site https://www.lo.creatrice08@gmail.com

Date d’entrée en vigueur : 06/02/2021

1.      Objet

Le site internet https://www.lo.creatrice08@gmail.com (ci-après : le « Site ») est une plateforme de commerce électronique, qui permet aux internautes (ci-après : les « Acheteurs ») d’acquérir divers produits ménagers mis en vente sur le Site (ci-après : les « Produits »). Le Site a pour particularité de commercialiser ses Produits par vente unique (ci-après la : « Commande ») .

Les présentes conditions générales de vente s’appliquent sans restriction ni réserve à l’ensemble des ventes en ligne proposées sur le Site par la SAS LO (ci-après : la « Société »).

Les présentes conditions générales ont pour objet de définir les modalités et conditions de vente en ligne et de livraison des Produits, ainsi que de définir les droits et obligations des parties dans ce cadre.

Elles sont accessibles et imprimables à tout moment par un lien direct en bas de page du Site.

La version applicable des conditions générales est celle consultable en ligne sur le Site à la date de la Commande de l’Acheteur et/ou de la souscription à l’Abonnement dans les conditions indiquées à l’article « Modifications ».

Les présentes conditions générales de vente prévalent sur toutes autres conditions générales ou particulières non expressément agréées par la Société.

2.      Identité du vendeur et contact

Le Site est exploité par la société LO, SAS, immatriculée au RCS d'Arras sous le n° 892995390, dont le siège social est situé  55, Rue Henri Lebleu §é!'à Fleurbaix qui propose les Produits à la vente.

La Société peut être contactée aux coordonnées suivantes, notamment pour toute réclamation :

• Adresse postale:

LO, Rue Henri Lebleu 62840 Fleurbaix
France

• Téléphone:06 47 19 00 42

• Adresse électronique: lo.creatrice08@gmail.com

3.      Capacité juridique et acceptation des conditions générales

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• Capacité juridique

Le Site est accessible :

• A toute personne physique disposant de la pleine capacité juridique pour s’engager au titre des présentes conditions générales. La personne physique qui ne dispose pas de la pleine capacité juridique ne peut accéder au Site qu’avec l’accord de son représentant légal.

• A toute personne morale agissant par l’intermédiaire d’une personne physique disposant de la capacité juridique pour contracter au nom et pour le compte de la personne morale.

• Acceptation des conditions générales

L’acceptation des présentes conditions générales par l’Acheteur est matérialisée par une case à cocher dans le formulaire de Commande . Cette acceptation ne peut être que pleine et entière. Toute acceptation sous réserve est considérée comme nulle et non avenue. L’Acheteur qui n’accepte pas d’être lié par les présentes conditions générales ne doit pas passer de Commande sur le Site .

4.      Inscription sur le Site

• La passation de Commande ne nécessite pas d’inscription sur le Site par l’Acheteur.

• L’inscription sur le Site se fait en remplissant le formulaire prévu à cet effet.

Dans tous les cas, l’Acheteur doit fournir l’ensemble des informations marquées comme obligatoires. Toute inscription incomplète ne sera pas validée.

L’inscription entraîne automatiquement l’ouverture d’un compte au nom de l’Acheteur (ci-après : le « Compte »), lui donnant accès à un espace personnel (ci-après : l’« Espace Personnel ») qui lui permet de gérer ses achats sous une forme et selon les moyens techniques que la Société juge les plus appropriés.

L’Acheteur garantit que toutes les informations qu’il donne dans le formulaire d’inscription sont exactes, à jour et sincères et ne sont entachées d’aucun caractère trompeur.

Il s’engage à mettre à jour ces informations dans son Espace Personnel en cas de modifications (notamment : changement d’adresse postale), afin qu’elles correspondent toujours aux critères susvisés.

L’Acheteur est informé et accepte que les informations saisies aux fins de création ou de mise à jour de son Compte vaillent preuve de son identité. Les informations saisies par l’Acheteur l’engagent dès leur validation.

• L’Acheteur peut accéder à tout moment à son Espace Personnel après s’être identifié à l’aide de son identifiant de connexion et de son mot de passe.

L’Acheteur s’engage à utiliser personnellement son Compte et à ne permettre à aucun tiers de l’utiliser à sa place ou pour son compte, sauf à en supporter l’entière responsabilité.

Il est pareillement responsable du maintien de la confidentialité de son identifiant et de son mot de passe, tout accès au Site à l’aide de ces derniers étant réputé effectué par l’Acheteur. Celui-ci doit immédiatement contacter la Société aux coordonnées mentionnées à l’article 2 des présentes s’il remarque que son Compte a été utilisé à son insu. Il reconnaît à la Société le droit de prendre toutes mesures appropriées en pareil cas.

5.      Caractéristiques des Produits

Avant toute Commande et/ou souscription à un Abonnement en ligne, et en application notamment des dispositions de l’article L111-1 du Code de la consommation, l’Acheteur peut prendre connaissance, sur le Site, des caractéristiques de chaque Produit qu’il désire commander.

Les Produits sont proposés à la vente en ligne dans la limite des stocks disponibles, ou sous réserve de la possibilité de les précommander le cas échéant.

Les photographies et les descriptions des Produits proposés à la vente en ligne sont le plus précis possibles. Elles n’engagent la Société que pour ce qui est indiqué précisément. L’Acheteur est toutefois informé et accepte que certaines caractéristiques des Produits et notamment leur couleur peuvent ne pas correspondre exactement aux photographies présentées sur le Site, du fait de contraintes techniques.

6.      Commande d’un ou plusieurs Produit(s) .

• Passation de Commande et/ou souscription à un Abonnement

Pour passer une Commande et/ou souscrire à un Abonnement, l’Acheteur doit sélectionner le/les Produit(s) de son choix et le(s) placer dans son panier en indiquant l’option choisie Commande .

Il peut accéder au récapitulatif de son panier à tout moment, il n’est pas définitivement validée et peut corriger d’éventuelles erreurs dans les éléments saisis.

Les Commandes  sont réputées passées par la Société lorsque celle-ci peut y avoir accès.

• Confirmation de Commande 

Une fois la Commande payé(s), l’Acheteur reçoit par email une confirmation qui récapitule les éléments de la Commande et le délai prévu pour la livraison.

L’Acheteur doit s’assurer que l’adresse email renseignée est correcte et qu’elle lui permet de recevoir l’email de confirmation de Commande. A défaut de réception de celui-ci, l’Acheteur doit contacter la Société aux coordonnées mentionnées à l’article 2.

La Société recommande à l’Acheteur de conserver les informations contenues dans la confirmation de Commande .

La confirmation de Commande est réputée reçue par l’Acheteur lorsqu’il peut y avoir accès.

• Annulation ou suspension de Commande 

La Société se réserve le droit d’annuler toute Commande en cas de rupture de stock du Produit.

7.      Prix et modalités de paiement

• Prix

Les prix de vente des Produits sont affichés sur le Site.

Sauf mention contraire, ils sont indiqués en euros, toutes taxes comprises (TVA française et autres taxes applicables).

La Société se réserve le droit, à sa libre discrétion et selon des modalités dont elle sera seule juge, de proposer des offres promotionnelles ou réductions de prix.

Les prix ne comprennent pas les frais de livraison éventuellement applicables à la livraison des Produits, facturés en supplément du prix de ceux-ci. Le montant des frais de livraison applicables sera indiqué avant la validation de la Commande par l’Acheteur.

• Révision des prix

La Société se réserve la possibilité de modifier à tout moment les prix des Produits, à sa libre discrétion.

L’Acheteur sera informé de ces modifications par la Société par tout moyen écrit utile (et notamment par email) 1 (un) mois au moins avant l’entrée en vigueur des nouveaux prix.

• Concernant la Commande : l’Acheteur effectuant une Commande postérieurement à l’entrée en vigueur des nouveaux prix sera réputé les avoir acceptés ;

• Modalités de paiement

• Concernant la Commande

La totalité du prix des Produits est exigible (en euros) à la Commande.

Le paiement s’effectue en ligne :

• par carte bancaire par le biais de l’application Stripe, prestataire de service de paiement, qui seule conserve les coordonnées bancaires de l’Acheteur à cette fin. La Société ne conserve aucune coordonnée bancaire ;

• par tout autre moyen qui sera proposé sur le Site au moment de la Commande.

• ​

Qu’il s’agisse de la Commande ou de l’Abonnement, l’Acheteur garantit la Société qu'il dispose des autorisations nécessaires pour utiliser le mode de paiement choisi. Concernant l’Abonnement, il s’engage à prendre les mesures nécessaires afin que le prélèvement automatique du prix de l’Abonnement puisse être effectué.

La Société se réserve le droit de suspendre ou d'annuler toute Commande ou toute livraison en cas de non-paiement de toute somme qui serait due par l’Acheteur, en cas d'incident de paiement, ou en cas de fraude ou tentative de fraude relative à l’utilisation du Site.

Des pénalités d'un montant égal à 1,5 fois (une fois et demie) le taux d'intérêt légal français seront applicables de plein droit aux montants impayés dès la première présentation d’une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception.

• Facturation

L’Acheteur peut accéder à la facture correspondant à sa Commande sur son Espace Personnel. Concernant la Commande, il peut également y accéder dans le mail de confirmation de Commande.

• Réserve de propriété

La Société conserve la propriété pleine et entière des Produits vendus jusqu’au parfait encaissement du prix, frais de livraison inclus.

8.      Livraison

• Territoire des livraisons

Les Acheteurs sont expressément informés que le Site ne propose la livraison de Produits que vers la France métropolitaine et la Corse.

• Modes de livraison

La livraison des Produits commandés sur le Site est effectuée à l’adresse indiquée lors de la Commande  de l’Acheteur comme « adresse de livraison » (qui peut être différente de l’adresse de facturation), qui ne peut être située que dans l’un des pays visés à l’article 8.1.

Sous réserve de leur disponibilité, l’Acheteur a le choix entre trois modes de livraison :

• la récupération de la commande au siège social de la Société ;

• la livraison en Point Relais ;

• la livraison à domicile.

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La Société se réserve le droit à tout moment de modifier le mode de livraison choisi.

L’Acheteur est informé, avant la validation de sa Commande et/ou de la souscription de l’Abonnement, des modes de livraison possibles et des délais et frais correspondants à chacun de ces modes.

L’Acheteur doit sélectionner le mode de livraison souhaité et donner tous les renseignements nécessaires à la livraison effective du Produit selon ce mode.

• Tarifs

Le prix de livraison de la Commande est indiqué sur le Site et rappelé dans l’email de confirmation de Commande.

Les frais de livraison pourront être réévalués par la Société en fonction des tarifs appliqués par les transporteurs.

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• Délais de livraison

La livraison est effectuée dans le délai indiqué dans l’email de confirmation de Commande. 

En cas de commande de plusieurs articles, la Société se réserve la possibilité de fractionner les expéditions. Dans une telle hypothèse, les frais de livraison ne seront facturés qu’une seule fois.

A défaut de livraison dans le délai ci-dessus, l’Acheteur peut résoudre la Commande par lettre recommandée avec accusé de réception ou par un écrit sur un autre support durable, si, après avoir enjoint la Société, selon les mêmes modalités, d'effectuer la livraison dans un délai supplémentaire raisonnable, elle ne s'est pas exécutée dans ce délai.

Le contrat est considéré comme résolu à la réception par la Société de la lettre ou de l'écrit l'informant de cette résolution, à moins que la livraison ne soit intervenue entre-temps.

En cas de résolution du contrat selon les modalités ci-dessus, l’Acheteur sera remboursé de l’intégralité des sommes qu’il aura payées, y compris les frais de livraison, au plus tard dans les 14 (quatorze) jours suivant la date à laquelle le contrat aura été dénoncé.

La Société se réserve la possibilité en tout état de cause de se rapprocher de l’Acheteur afin de lui proposer des solutions alternatives de remboursement du prix des Produits et des frais de livraison. L’Acheteur devra exprimer explicitement et sur support durable son acceptation du choix d’un mode de remboursement alternatif.

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9.      Droit de rétractation

L’Acheteur dispose d’un délai de 14 (quatorze) jours ouvrés, à compter de la date de réception des Produits commandés, pour se rétracter sans avoir à justifier de motifs ni à payer de pénalités, à l’exception des frais de retour qui restent à sa charge et dont il devra s’acquitter. Lorsque sa Commande porte sur plusieurs Produits livrés séparément, le délai ci-dessus court à compter de la réception du dernier Produit.

L’Acheteur qui souhaite exercer son droit de rétractation doit adresser à la Société aux coordonnées mentionnées à l’article 2 des présentes, avant l’expiration du délai ci-dessus, le formulaire de rétractation annexé aux présentes conditions générales dûment complété, ou une déclaration exprimant clairement sa volonté de se rétracter et comportant son numéro de commande.

Les Produits doivent impérativement être retournés à la Société dans leur emballage d’origine, sans retard excessif et au plus tard dans les 14 (quatorze) jours calendaires suivant la communication, par l’Acheteur de sa volonté de se rétracter. Ils doivent être accompagnés d’une copie de la facture d’achat correspondante. L’Acheteur est réputé responsable en cas de détérioration des Produits lors de leur retour à la Société.

L’Acheteur sera remboursé dans les meilleurs délais, et au plus tard dans les 14 (quatorze) jours à compter de la date de réception effective par la Société de la demande de rétractation, de l’intégralité des sommes versées pour sa Commande, déduction faite le cas échéant des frais de retour, qui restent à la charge de l’Acheteur. La Société se réserve toutefois le droit de différer ce remboursement jusqu’à la récupération effective des Produits. Le remboursement sera effectué en utilisant le même moyen de paiement que celui utilisé pour la transaction initiale, sauf si l’Acheteur convient expressément d’un moyen différent. En tout état de cause, ce remboursement n’occasionnera pas de frais pour l’Acheteur.

10.   Garanties légales

L’Acheteur bénéficie des garanties légales de non-conformité ainsi qu’à raison des vices cachés de la chose vendue, en ce compris les défauts de conformité résultant de l’emballage des Produits commandés sur le Site.

Si l’Acheteur constate que le Produit qui lui a été livré présente un défaut, une non- conformité ou est endommagé, il doit en informer la Société aux coordonnées mentionnées à l’article 2 des présentes, en lui indiquant la nature du défaut, de la non-conformité ou du dommage constaté et en lui envoyant tout justificatif utile, notamment sous la forme de photographie(s).

La Société organisera avec le transporteur de son choix les modalités du retour, dont elle informera l’Acheteur par tout moyen utile. La Société supportera les frais de ce retour.

Les Produits doivent impérativement être retournés à la Société dans leur emballage d’origine. Ils doivent être accompagnés de la copie de la facture d’achat correspondante.

Les retours des Produits ne respectant pas les modalités décrites ci-dessus ne pourront pas être pris en compte.

La Société procédera aux vérifications nécessaires et proposera à l’Acheteur le remplacement du Produit dans la mesure du possible si le défaut, la non-conformité ou l’endommagement est avéré. Si le remplacement du Produit est impossible, la Société remboursera à l’Acheteur l’intégralité du prix payé pour le Produit ainsi que les frais de livraison correspondants, par tout moyen utile, dans les meilleurs délais et au plus tard dans les 14 (quatorze) jours suivant la date à laquelle la Société l’aura informé de l’impossibilité de remplacer le Produit.

Il est rappelé que, lorsqu'il agit en garantie légale de conformité, tout consommateur :

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-        bénéficie d'un délai de deux ans à compter de la délivrance du bien pour agir ;

-        peut choisir entre la réparation ou le remplacement du bien, sous réserve des conditions de coût prévues par l’article L217-9 du Code de la consommation ;

-        est dispensé de rapporter la preuve de l'existence du défaut de conformité du bien durant les vingt-quatre mois suivant sa délivrance.

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Il est également rappelé que la garantie légale de conformité s'applique indépendamment de toute garantie commerciale éventuellement consentie.

Tout consommateur peut en outre décider de mettre en œuvre la garantie contre les défauts cachés de la chose vendue au sens de l'article 1641 du code civil. Dans cette hypothèse, il peut choisir entre la résolution de la vente ou une réduction du prix de vente conformément à l'article 1644 du Code civil.

11.   Obligations de l’Acheteur

L’Acheteur est seul responsable de l’usage qu’il fait des Produits. Il lui appartient :

• de vérifier l’adéquation des Produits à leurs besoins spécifiques préalablement à l’achat desdits Produits ;

• d’utiliser les Produits conformément aux indications données sur l’étiquette du Produit.

Il doit par ailleurs prendre les mesures nécessaires pour sauvegarder par ses propres moyens les informations de son Espace Personnel qu’il juge nécessaires, dont aucune copie ne lui sera fournie.

12.   Responsabilité de la Société

• La Société s’engage à procéder régulièrement à des contrôles afin de vérifier le fonctionnement et l’accessibilité du Site. A ce titre, la Société se réserve la faculté d’interrompre momentanément l’accès au Site pour des raisons de maintenance. De même, la Société ne saurait être tenue responsable des difficultés ou impossibilités momentanées d’accès au Site qui auraient pour origine des circonstances qui lui sont extérieures, la force majeure, ou encore qui seraient dues à des perturbations des réseaux de télécommunication.

• La Société ne fournit à l’Acheteur aucune garantie quant à l’adaptation des Produits à ses besoins, attentes ou contraintes.

• La Société ne pourra être tenue responsable des dommages découlant d’une utilisation des Produits non conforme aux recommandations prévues sur l’étiquette du Produit et de problèmes n’ayant pas pour cause directe une malfaçon du Produit, en ce compris notamment les défauts et dysfonctionnements de la machine à laver ou le système d’évacuation d’eau utilisés par l’Acheteur.

• La Société ne pourra être tenue responsable de toute utilisation non conforme du Produit par l’Acheteur ou par des personnes dont il a la responsabilité. En particulier, il reconnaît et accepte expressément qu’il lui appartient de ne pas mettre le Produit à la portée des enfants.

• La Société ne pourra être tenue pour responsable de l'inexécution ou du retard dans l’exécution des contrats de vente du fait de circonstances qui lui sont extérieures ou d'un cas de force majeure telle que définie à l’article 1218 du Code civil, étant expressément précisé que sont considérés comme cas de force majeure, outre ceux qui sont habituellement retenus par la jurisprudence des juridictions françaises : les intempéries exceptionnelles, les catastrophes naturelles, les incendies et inondations, la foudre, les attentats, les cas de rupture ou de blocage des réseaux de télécommunication, des moyens de transport ou des services postaux y compris du fait de grèves, les dommages provoqués par des virus pour lesquels les moyens de sécurité existant sur le marché ne permettent pas leur éradication, ainsi que toute obligation légale ou réglementaire ou d'ordre public imposée par les autorités compétentes et qui auraient pour effet de modifier substantiellement les présentes conditions générales.

• La Société ne pourra être tenue pour responsable de l’inexécution ou du retard dans la livraison du fait de l’inexactitude ou de l’imprécision de l’adresse de livraison fournie par l’Acheteur conformément aux dispositions de l’article 8.2. Ainsi, en cas de nouvelle livraison, les frais relatifs cette livraison seront facturés à l’Acheteur.

• En tout état de cause, la responsabilité susceptible d’être encourue par la Société au titre des présentes est expressément limitée aux seuls dommages directs avérés subis par les Acheteurs.

13.   Propriété intellectuelle

Les systèmes, logiciels, structures, infrastructures, bases de données et contenus de toute nature (textes, images, visuels, musiques, logos, marques, base de données, etc.) exploités par la Société au sein du Site sont protégés par tous droits de propriété intellectuelle ou droits des producteurs de bases de données en vigueur. Tous désassemblages, décompilations, décryptages, extractions, réutilisations, copies et plus généralement, tout acte de reproduction, représentation, diffusion et utilisation de l’un quelconque de ces éléments, en tout ou partie, sans l’autorisation de la Société sont strictement interdits et pourront faire l’objet de poursuites judiciaires.

14.   Données à caractère personnel

La Société pratique une politique de protection des données personnelles dont les caractéristiques sont explicitées dans le document intitulé « Charte relative à la protection des données à caractère personnel», dont l’Acheteur est expressément invité à prendre connaissance.

15.   Publicité

La Société se réserve la faculté d’insérer sur toute page du Site et dans toute communication aux Acheteurs tous messages publicitaires ou promotionnels et dans des conditions dont la Société sera seule juge.

16.   Liens et sites tiers

La Société ne pourra en aucun cas être tenue pour responsable de la disponibilité technique de sites internet ou d’applications mobiles exploités par des tiers (y compris ses éventuels partenaires) auxquels l’Acheteur accéderait par l'intermédiaire du Site.

La Société n'endosse aucune responsabilité au titre des contenus, publicités, produits et/ou services disponibles sur de tels sites et applications mobiles tiers dont il est rappelé qu’ils sont régis par leurs propres conditions d’utilisation.

La Société n'est pas non plus responsable des transactions intervenues entre l’Acheteur et un quelconque annonceur, professionnel ou commerçant (y compris ses éventuels partenaires) vers lequel l’Acheteur serait orienté par l'intermédiaire du Site et ne saurait en aucun cas être partie à quelques litiges éventuels que ce soit avec ces tiers concernant notamment la livraison de produits et/ou services, les garanties, déclarations et autres obligations quelconques auxquelles ces tiers sont tenus.

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17.   Comportements prohibés

• Sont strictement interdits : (i) tous comportements de nature à interrompre, suspendre, ralentir ou empêcher le bon fonctionnement du Site, (ii) toutes intrusions ou tentatives d’intrusions dans les systèmes de la Société, (iii) tous détournements des ressources système du Site, (iv) toutes actions de nature à imposer une charge disproportionnée sur les infrastructures de ce dernier, (v) toutes atteintes aux mesures de sécurité et d’authentification, (vi) tous actes de nature à porter atteinte aux droits et intérêts financiers, commerciaux ou moraux de la Société ou des utilisateurs de son Site, (vii) toute pratique détournant le Site à des fins autres que celles pour lesquelles il a été conçu et enfin plus généralement (viii) tout manquement aux présentes conditions générales ou aux lois et règlements en vigueur.

• Il est de même strictement interdit de monnayer, vendre ou concéder tout ou partie de l’accès au Site, ainsi qu’aux informations qu’il contient.

• En cas de manquement à l’une quelconque des dispositions du présent article ou plus généralement, d’infractions aux lois et règlements, la Société se réserve le droit de prendre toutes mesures appropriées et d’engager toute action en justice.

18.   Durée, Désinscription

• Concernant la Commande

Si l’Acheteur avait créé un Compte sur le Site, il peut se désinscrire du Site à tout moment, en cliquant sur la rubrique « Supprimer mon compte » de son Espace Personnel.​

Qu’il s’agisse de la Commande, la désinscription est effective immédiatement. Elle entraîne la suppression automatique du Compte de l’Acheteur.

La Société supprimera tout Compte resté inactif pendant une durée continue de 36 (trente-six) mois.

19.   Modifications

La Société se réserve la faculté de modifier à tout moment les présentes conditions générales de vente.

L’Acheteur sera informé de ces modifications par tout moyen utile 1 (un) mois au moins avant leur entrée en vigueur.

Pour les Commandes, les conditions applicables seront celles en vigueur à la date de la Commande de l’Acheteur.

20.   Langue

Dans l’hypothèse d’une traduction des présentes conditions générales dans une ou plusieurs langues, la langue d’interprétation sera la langue française en cas de contradiction ou de contestation sur la signification d’un terme ou d’une disposition.

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21.   Médiation

L’Acheteur dispose du droit de recourir gratuitement à un médiateur de la consommation en vue de la résolution amiable de tout litige portant sur l’exécution des présentes qui l'opposerait à la Société, dans les conditions prévues aux articles L611-1 et suivants et R152-1 et suivants du Code de la consommation.

Il peut contacter à cette fin le médiateur de la consommation suivant :

Centre de médiation et de règlement amiable des huissiers de justice (Medicys)

Adresse postale : 73 Boulevard de Clichy, 75009 Paris

Adresse électronique : contact@medicys.fr

Téléphone : 01 49 70 15 93

http://www.medicys.fr/index.php/consommateurs/

22.   Loi applicable et juridiction

Les présentes conditions générales sont régies par la loi française.

Annexe – Formulaire de rétractation

(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat.)

A l'attention de : LO

Adresse postale :

55, Rue Henri Lebleu 62 840 Fleurbaix

France

Téléphone :06 47 19 00 42

Adresse électronique :lo.creatrice08@gmail.com

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :

Numéro de commande :

Commandé le (*) / reçu le (*) rembours

Nom de l’ (des) acheteur(s) :

Adresse de l’ (des) acheteur(s) :

Signature de l’ (des) acheteur(s) :

(uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)

Date :

(*) Rayez la mention inutile.